Retenção placentária

A retenção placentária é a permanência da placenta, total ou parcialmente, dentro da cavidade uterina além do intervalo esperado após o nascimento. Na conduta ativa do terceiro período, considera-se retenção quando a dequitação não ocorre em cerca de 30 minutos; na conduta fisiológica, o limite habitualmente adotado é de até 60 minutos. O útero não consegue contrair-se de forma eficaz enquanto houver conteúdo na cavidade, e por isso a retenção é uma das causas clássicas de hemorragia pós-parto, correspondendo ao T de tecido.

O quadro reúne situações distintas, que exigem condutas diferentes:

• Placenta presa: já descolada, fica retida por anel de contração cervical ou por bexiga cheia, e costuma resolver-se com esvaziamento vesical e manobras adequadas.
• Placenta aderente simples: sem plano de clivagem evidente, mas sem invasão do miométrio, geralmente resolvida por extração manual.
• Acretismo placentário: espectro de invasão anormal da parede uterina, subdividido em acreta (adere ao miométrio), increta (invade o miométrio) e percreta (ultrapassa a serosa e pode atingir órgãos vizinhos, sobretudo a bexiga).
• Retenção de restos: cotilédones ou membranas remanescentes, causa frequente de hemorragia tardia, subinvolução uterina e endometrite.

Os fatores de risco mais relevantes são a cicatriz de cesárea prévia, sobretudo associada a placenta prévia, além de curetagens anteriores, miomectomia, multiparidade, idade materna avançada, parto prematuro e antecedente de retenção. A combinação de cesárea anterior com placenta de inserção baixa é o cenário de maior risco para acretismo e deve ser rastreada por ultrassonografia ainda no pré-natal, permitindo o nascimento programado em serviço com recursos cirúrgicos e hemoterápicos.

Um ponto de segurança precisa ficar explícito: tracionar o cordão umbilical na ausência de sinais de descolamento não é conduta aceitável. A tração excessiva, isolada ou combinada com pressão sobre o fundo uterino, provoca rotura do cordão, sangramento e, sobretudo, inversão uterina, complicação rara e potencialmente fatal. A tração controlada só se aplica com útero contraído e sinais claros de descolamento, como o jorro sanguíneo, a descida do cordão e a mudança de forma e de altura do fundo uterino.

Toda placenta deve ser revisada de forma sistemática após a dequitação, verificando integridade de cotilédones, das membranas e a presença de vasos aberrantes que sugiram lobo acessório retido.

• Registrar o horário do nascimento e o horário da dequitação, acompanhando ativamente os sinais de descolamento e mantendo a bexiga vazia e o contato pele a pele que favorece a liberação de ocitocina endógena.
• Revisar sistematicamente a placenta e as membranas em todo parto, documentando integridade dos cotilédones e suspeitando de lobo acessório diante de vasos interrompidos nas membranas.
• Não tracionar o cordão sem sinais de descolamento e não pressionar o fundo uterino, condutas que causam rotura de cordão, sangramento e inversão uterina.
• Acionar a equipe médica quando a dequitação não ocorre no intervalo esperado ou quando a placenta sai incompleta, preparando a mulher para extração manual ou curagem sob analgesia, com acesso venoso calibroso, exames, reserva de hemocomponentes e antibiótico profilático conforme protocolo.
• Monitorar tônus uterino, sangramento, sinais vitais e diurese durante e após o procedimento, e orientar no puerpério os sinais de retenção tardia, como sangramento persistente, lóquios fétidos e febre.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra sustenta o terceiro período com paciência técnica e vigilância ativa, respeita o tempo fisiológico da dequitação sem transformar espera em omissão, recusa a tração de cordão sem sinais de descolamento e articula precocemente o encaminhamento, reconhecendo que a suspeita antenatal de acretismo muda o local e a equipe do nascimento.

As diretrizes vigentes recomendam manejo ativo do terceiro período com uterotônico profilático e tração controlada do cordão apenas com útero contraído e sinais de descolamento, indicando extração manual sob analgesia quando a dequitação não ocorre no intervalo esperado. Nos casos com suspeita de acretismo, orienta-se nascimento programado em serviço de referência, com equipe cirúrgica e suporte hemoterápico disponíveis.