Inversão uterina

A inversão uterina é a invaginação do fundo do útero para dentro da própria cavidade, podendo progredir até a exteriorização pelo colo e pela vagina. É complicação rara do terceiro e do quarto períodos, mas catastrófica: associa hemorragia intensa, dor pélvica de forte intensidade e choque de instalação rápida, com componente hemorrágico e componente neurogênico pela tração das estruturas de sustentação uterina.

Classifica-se conforme a extensão da invaginação:

• Grau 1, incompleta: o fundo invagina-se, mas não ultrapassa o anel cervical.
• Grau 2, completa: o fundo atravessa o colo e ocupa a vagina.
• Grau 3, prolapso: o fundo exterioriza-se pela vulva.
• Grau 4, total: útero e paredes vaginais invertem-se em conjunto.

É preciso dizer com clareza que a inversão uterina é, em grande parte dos casos, iatrogênica. Os dois fatores mais associados são a tração do cordão umbilical na ausência de sinais de descolamento e a pressão sobre o fundo uterino, incluindo a manobra de Kristeller, especialmente quando aplicadas sobre útero relaxado. Contribuem ainda o acretismo placentário, a inserção fundica da placenta, o cordão curto, a multiparidade, o trabalho de parto muito rápido e a atonia uterina. Como a maior parte dos casos decorre de conduta, e não do acaso, a prevenção coincide com a boa técnica do terceiro período.

O reconhecimento é clínico e precisa ser imediato. Chamam atenção a dor pélvica intensa e súbita após o nascimento, o sangramento abundante e o estado de choque desproporcional à perda visível. À palpação abdominal, o fundo uterino não é identificado no local esperado, podendo haver depressão em forma de cratera; ao exame vaginal, encontra-se massa arredondada, avermelhada e sangrante, por vezes com a placenta ainda aderida.

O manejo depende do tempo: quanto mais precoce a reposição manual do útero, maior a chance de sucesso, pois o anel de constrição cervical se contrai progressivamente e dificulta a manobra. A conduta consagrada é a reposição manual imediata por profissional habilitado, mantendo a placenta aderida até que o útero seja reposicionado, suspendendo uterotônicos até a reposição e utilizando uterorrelaxantes e anestesia quando necessário. Após o reposicionamento, iniciam-se uterotônicos para sustentar a contração e prevenir a recidiva. A falha da reposição manual indica abordagem cirúrgica.

• Suspeitar de inversão diante de dor pélvica intensa e súbita no terceiro período, com sangramento e choque desproporcional à perda visível, fundo uterino não palpável ou massa avermelhada exteriorizada na vagina.
• Interromper de imediato qualquer tração do cordão e qualquer pressão sobre o fundo uterino, e acionar a equipe médica e o código de hemorragia obstétrica sem aguardar confirmação diagnóstica.
• Manter a placenta aderida quando ainda não dequitada, suspender os uterotônicos em curso e apoiar a tentativa precoce de reposição manual pelo profissional habilitado, sabendo que cada minuto reduz a chance de sucesso.
• Estabilizar a mulher com dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, oxigênio, analgesia, aquecimento e reserva de hemocomponentes, antecipando a necessidade de anestesia, de uterorrelaxamento e de sala cirúrgica.
• Monitorar tônus, sangramento e sinais vitais após a reposição, sustentar os uterotônicos prescritos para evitar recidiva e registrar horários, manobras realizadas e resposta clínica.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra previne a inversão uterina praticando e defendendo a técnica correta do terceiro período, sem tração de cordão fora dos sinais de descolamento e sem pressão de fundo, reconhece o quadro pela tríade de dor, sangramento e choque desproporcional, e trata a recusa a manobras desnecessárias como cuidado de segurança, não como omissão.

As diretrizes vigentes recomendam prevenção pela técnica adequada do terceiro período, sem tração do cordão na ausência de sinais de descolamento e sem pressão sobre o fundo uterino. Instalada a inversão, orientam reposição manual o mais precocemente possível, com suporte hemodinâmico simultâneo e uterotônicos apenas após o reposicionamento.