Isoimunização Rh

A isoimunização Rh é a resposta imune materna à exposição a hemácias fetais portadoras de um antígeno que a mãe não possui, classicamente o antígeno RhD. Ocorre quando uma mulher RhD negativa entra em contato com sangue de feto RhD positivo, produz anticorpos da classe IgG e, em gestações subsequentes, esses anticorpos atravessam a placenta e destroem as hemácias fetais. O resultado é a doença hemolítica perinatal, com anemia fetal de gravidade variável, e a incompatibilidade só se estabelece quando o pai é RhD positivo e o feto herda o antígeno.

A primeira gestação costuma transcorrer sem repercussão, porque a sensibilização acontece principalmente no momento do parto; o problema aparece nas gestações seguintes, e cada nova exposição amplifica a resposta. Por isso a prevenção é o eixo do cuidado. São eventos potencialmente sensibilizantes:

• Parto de recém-nascido RhD positivo, incluindo cesárea;
• Abortamento, gravidez ectópica e gestação molar;
• Sangramentos na gestação, descolamento de placenta e placenta prévia;
• Procedimentos invasivos como amniocentese, biópsia de vilo corial e cordocentese;
• Trauma abdominal e versão cefálica externa.

O rastreio no pré-natal começa pela tipagem sanguínea com fator Rh na primeira consulta. Toda gestante RhD negativa deve realizar o teste de Coombs indireto. Coombs indireto negativo caracteriza gestante não sensibilizada e indica repetição periódica ao longo da gestação, além da profilaxia com imunoglobulina anti-D por volta de 28 semanas e em até 72 horas após o parto, quando o recém-nascido for RhD positivo, e também após cada evento sensibilizante. Coombs indireto positivo caracteriza gestante já sensibilizada: nesse caso a imunoglobulina não tem mais função profilática e o acompanhamento passa a ser de vigilância da anemia fetal, com titulação seriada de anticorpos e, a partir de títulos críticos, avaliação por Doppler da artéria cerebral média, cujo pico de velocidade sistólica estima de forma não invasiva a anemia do feto.

As repercussões fetais e neonatais vão de anemia leve a anemia grave com hidropisia fetal, insuficiência cardíaca e óbito intrauterino, e no recém-nascido incluem icterícia precoce e intensa, com risco de encefalopatia bilirrubínica. O tratamento fetal da anemia grave é a transfusão intrauterina em serviço de medicina fetal.

• Solicitar tipagem sanguínea e fator Rh na primeira consulta de pré-natal e registrar o resultado de forma destacada no cartão da gestante e no prontuário.
• Solicitar Coombs indireto em toda gestante RhD negativa e repeti-lo conforme o protocolo local, interpretando resultado negativo como janela de prevenção e resultado positivo como indicação de encaminhamento.
• Garantir a profilaxia com imunoglobulina anti-D por volta de 28 semanas e em até 72 horas após o parto de recém-nascido RhD positivo, verificando ativamente se ela foi aplicada e documentando a aplicação.
• Reconhecer e comunicar os eventos sensibilizantes ao longo da gestação, incluindo abortamento, sangramento, trauma e procedimentos invasivos, para que a imunoglobulina seja administrada no prazo.
• Encaminhar a gestante sensibilizada ao pré-natal de alto risco e à medicina fetal, mantendo o vínculo, explicando o significado dos títulos e do Doppler e orientando a coleta de sangue de cordão ao nascimento.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra trata a profilaxia anti-D como indicador de qualidade do pré-natal, conferindo em cada consulta se a gestante RhD negativa está com tipagem, Coombs e imunoglobulina em dia, porque a janela de prevenção é curta e não se recupera depois.

O Ministério da Saúde e a FEBRASGO recomendam tipagem sanguínea e Coombs indireto para toda gestante RhD negativa, com imunoglobulina anti-D no terceiro trimestre, após o parto de recém-nascido RhD positivo e após eventos sensibilizantes. Em gestantes já sensibilizadas a conduta é a vigilância da anemia fetal por Doppler de artéria cerebral média em serviço especializado.