Atonia uterina

A atonia uterina é a falha da contração do miométrio após a dequitação, condição em que o útero não comprime os vasos do leito placentário e a hemostasia mecânica não se estabelece. As fibras musculares uterinas funcionam como ligaduras vivas: quando não se contraem de forma sustentada, o sítio de inserção da placenta permanece sangrando e a perda pode tornar-se maciça em poucos minutos. É a causa mais frequente de hemorragia pós-parto e uma das principais causas de morte materna evitável no Brasil.

A investigação da hemorragia pós-parto organiza-se pela regra dos 4 T, que orienta a busca da causa enquanto as medidas de estabilização já correm:

• Tônus: atonia uterina, a causa mais comum.
• Trauma: lacerações de trajeto, episiotomia, hematomas, rotura uterina e inversão uterina.
• Tecido: retenção placentária, restos de cotilédones ou de membranas e acretismo placentário.
• Trombina: coagulopatias prévias ou adquiridas, incluindo a coagulopatia de consumo instalada pela própria hemorragia.

Entre os fatores associados à atonia estão a sobredistensão uterina (gestação múltipla, polidrâmnio, macrossomia fetal), o trabalho de parto prolongado ou muito rápido, o uso prolongado de ocitocina, a multiparidade, a corioamnionite, a retenção placentária e o antecedente de hemorragia pós-parto. Ainda assim, boa parte dos casos ocorre em mulheres sem qualquer fator de risco identificável, o que sustenta a vigilância sistemática do quarto período em todos os partos, e não apenas nos considerados de risco.

O reconhecimento é clínico. O útero apresenta-se amolecido, mal delimitado, com fundo acima da cicatriz umbilical, associado a sangramento vaginal contínuo e em geral indolor. O volume perdido costuma ser subestimado: parte do sangue fica retida na cavidade uterina, parte encharca campos e compressas, e a mulher jovem mantém pressão arterial normal até perdas significativas. Taquicardia, redução da amplitude do pulso, palidez, sudorese, agitação e rebaixamento do nível de consciência são sinais tardios; por isso a quantificação objetiva da perda e o índice de choque são mais confiáveis do que a estimativa visual.

O manejo combina massagem uterina, esvaziamento vesical, uterotônicos conforme protocolo institucional, reposição volêmica, ácido tranexâmico precoce e, na refratariedade, medidas de segunda linha como balão de tamponamento intrauterino, suturas compressivas, embolização e procedimentos cirúrgicos.

• Avaliar o tônus uterino logo após a dequitação e de forma seriada durante todo o quarto período, palpando o fundo, esvaziando a bexiga e quantificando a perda sanguínea de modo objetivo, sem confiar na estimativa visual.
• Iniciar massagem uterina e compressão bimanual assim que identificar útero amolecido com sangramento ativo, mantendo a manobra enquanto a resposta da equipe se organiza.
• Acionar o código de hemorragia obstétrica e a equipe médica, garantindo dois acessos venosos calibrosos, oxigênio, aquecimento, coleta de exames e reserva de hemocomponentes.
• Administrar os uterotônicos previstos no protocolo institucional, tendo a ocitocina como primeira linha e metilergometrina ou misoprostol conforme contraindicações, associados ao ácido tranexâmico precoce, e reavaliar a resposta do tônus após cada medida.
• Monitorar sinais vitais, índice de choque, diurese e perda acumulada, e registrar horários, condutas, volumes infundidos e resposta clínica no prontuário.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra sustenta a prevenção pelo manejo ativo do terceiro período em todos os partos, mantém o quarto período sob vigilância ativa com avaliação seriada do tônus e da perda, aciona a cadeia de emergência antes que surjam sinais de choque e registra tudo em tempo real, porque o atraso no reconhecimento, e não a falta de recurso, é o que mais frequentemente define o desfecho.

OMS, Ministério da Saúde e FEBRASGO recomendam o manejo ativo do terceiro período com uterotônico profilático em todos os nascimentos, tendo a ocitocina como agente de escolha. Diante da hemorragia instalada, orientam massagem uterina, uterotônicos escalonados e ácido tranexâmico o mais precocemente possível, com escalonamento para medidas de segunda linha na ausência de resposta.