Trombose venosa profunda no puerpério

A trombose venosa profunda no puerpério é a formação de trombo no sistema venoso profundo, mais frequentemente nos membros inferiores e nas veias pélvicas, no período que se segue ao parto. O puerpério é a fase de maior risco de tromboembolismo venoso de toda a vida reprodutiva, com risco mais elevado nas primeiras semanas e queda progressiva ao longo das seis semanas seguintes. A relevância clínica está na possibilidade de embolização: o tromboembolismo pulmonar é uma das principais causas diretas de morte materna em países de renda média e alta.

Os três componentes da tríade de Virchow estão presentes no puerpério. Há estase venosa, por compressão uterina prévia e por imobilidade; há lesão endotelial, pelo parto, pela cesárea ou pela manipulação pélvica; e há hipercoagulabilidade fisiológica da gestação, que persiste por semanas após o nascimento. Somam-se como fatores de risco a cesárea, sobretudo de urgência, o repouso prolongado, a obesidade, a idade acima de 35 anos, a multiparidade, a pré-eclâmpsia, a hemorragia pós-parto e a transfusão, a infecção puerperal, o trabalho de parto prolongado, o parto instrumental, as varizes de grande calibre, o tabagismo, a trombofilia e o antecedente pessoal ou familiar de trombose.

A diferenciação com o achado fisiológico é decisiva para não patologizar nem subestimar. O edema fisiológico do puerpério é bilateral, simétrico, mole, indolor, predominante no fim do dia, melhora com elevação dos membros e com o repouso e tende a regredir progressivamente ao longo das primeiras duas semanas. Já a trombose venosa profunda é caracteristicamente unilateral, com predomínio do membro inferior esquerdo e do território iliofemoral, e associa dor espontânea ou à palpação, empastamento da panturrilha, aumento da circunferência do membro em relação ao contralateral, calor local, eritema, endurecimento e, por vezes, dilatação das veias superficiais.

O sinal de alerta maior é a suspeita de embolia pulmonar, que pode ser a primeira manifestação, mesmo sem sintoma prévio no membro. São sinais de emergência a dispneia súbita, a dor torácica ventilatório dependente, a taquicardia, a taquipneia, a queda da saturação, a tosse com hemoptise, a síncope e a sensação de morte iminente.

O diagnóstico apoia-se na avaliação clínica associada a ultrassonografia com Doppler venoso, e o tratamento é a anticoagulação, compatível com a amamentação nos esquemas habitualmente utilizados no puerpério.

• Avaliar o risco tromboembólico de toda puérpera ainda na maternidade, considerando via de parto, imobilidade, obesidade, pré-eclâmpsia, hemorragia, infecção e antecedentes, e registrar a classificação obtida.
• Diferenciar o edema fisiológico do puerpério, bilateral, simétrico, indolor e que melhora com elevação dos membros, do quadro unilateral com dor, empastamento de panturrilha, aumento de circunferência, calor e eritema, medindo e comparando os dois membros.
• Acionar avaliação médica imediata diante da suspeita, sem massagear ou comprimir o membro acometido, e manter a mulher em repouso relativo com o membro elevado até a definição diagnóstica.
• Reconhecer como emergência os sinais de tromboembolismo pulmonar, dispneia súbita, dor torácica, taquicardia, queda de saturação, hemoptise ou síncope, acionando o time de emergência, ofertando oxigênio e garantindo acesso venoso.
• Estimular deambulação precoce e hidratação, aplicar a profilaxia mecânica ou medicamentosa prescrita, orientar sinais de alerta na alta e registrar a evolução e as orientações fornecidas.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra incorpora a avaliação de risco tromboembólico à rotina do puerpério, estimula a mobilização precoce como cuidado de segurança e não como conforto, ensina a mulher a distinguir o inchaço esperado do sinal de alerta unilateral e mantém a suspeita ativa até a sexta semana, inclusive na visita domiciliar.

Ministério da Saúde e FEBRASGO recomendam avaliação sistemática do risco tromboembólico no puerpério, com mobilização precoce e hidratação para todas as mulheres e tromboprofilaxia medicamentosa para as classificadas como de risco elevado, especialmente após cesárea. Diante de suspeita clínica, orientam investigação imediata com Doppler venoso e início de anticoagulação conforme avaliação médica, sem necessidade de interromper a amamentação nos esquemas habituais.