Óbito fetal

O óbito fetal é a morte do concepto ocorrida antes da expulsão ou extração completa do corpo materno, independentemente da duração da gestação. No Brasil, para fins de registro e de declaração de óbito, considera-se óbito fetal a partir de 22 semanas completas de gestação, ou peso igual ou superior a 500 gramas, ou comprimento de 25 centímetros. Perdas anteriores a esse limite são classificadas como abortamento. Classifica-se ainda em óbito fetal anteparto, o mais frequente, e intraparto, este último fortemente associado à qualidade da assistência e considerado indicador de cuidado evitável.

As causas são múltiplas e nem sempre identificadas, o que precisa ser dito com clareza à mulher. Entre as mais frequentes estão as síndromes hipertensivas, o diabetes mal controlado, as infecções congênitas e a corioamnionite, a insuficiência placentária com restrição de crescimento, o descolamento prematuro de placenta, as malformações e cromossomopatias, os acidentes de cordão, a colestase gestacional grave e a isoimunização. Em parcela relevante dos casos a investigação não encontra causa definida, e isso não significa falha da mulher.

O quadro clínico costuma começar pela redução ou ausência de movimentos fetais percebida pela gestante, queixa que nunca deve ser minimizada nem adiada para a próxima consulta. Podem ocorrer também parada do crescimento uterino e ausência de batimentos à ausculta. O diagnóstico é confirmado exclusivamente pela ultrassonografia, que demonstra a ausência de atividade cardíaca fetal. A comunicação do diagnóstico é parte do cuidado e deve ser feita em ambiente reservado, com linguagem clara, sem eufemismo, sem pressa e com acompanhante presente.

Sobre a condução do nascimento, alguns pontos são direitos da mulher e não concessões do serviço:

• Decisão informada sobre a via de parto: o parto vaginal é, na maioria das situações, a via mais segura e a de melhor recuperação física e emocional, e o óbito fetal não é indicação de cesárea;
• Direito de escolher ver, tocar, segurar o bebê, nomeá-lo, permanecer com ele o tempo que desejar, e também o direito de não fazê-lo, sem julgamento em nenhuma das duas escolhas;
• Direito a acompanhante de livre escolha, garantido por lei, e à permanência em ambiente que a proteja do contato involuntário com outros nascimentos;
• Direito à informação sobre a investigação da causa, incluindo exame da placenta, estudos laboratoriais e necropsia, que depende de autorização;
• Direito à orientação sobre a lactação, que ocorrerá de todo modo, com escolha entre inibição farmacológica e doação de leite ao banco de leite humano.

• Acolher toda queixa de redução de movimentos fetais como prioridade de avaliação no mesmo dia, sem tranquilizar a mulher por telefone e sem adiar a ausculta.
• Confirmar a suspeita com o recurso adequado, sem prolongar tentativas repetidas de ausculta na frente da mulher, e assegurar que o diagnóstico seja comunicado em ambiente reservado, com acompanhante e sem eufemismo.
• Informar as opções de via de parto e o tempo disponível para decidir, esclarecendo que o parto vaginal costuma ser a via mais segura e que o óbito fetal não indica cesárea por si só.
• Oferecer ativamente, sem impor, a possibilidade de ver, tocar, segurar, vestir e fotografar o bebê, de nomeá-lo e de guardar lembranças, e respeitar igualmente a recusa.
• Orientar sobre a lactação, encaminhar para inibição ou doação conforme a escolha da mulher, garantir consulta de puerpério com atenção à saúde mental e assegurar informação sobre a investigação da causa e sobre gestações futuras.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra sustenta que o cuidado não termina com o diagnóstico, protege a mulher da rotina institucional que a apressa ou a silencia, registra suas escolhas sobre via de parto e sobre o contato com o bebê, e trata o luto perinatal como parte do cuidado obstétrico e não como assunto de outro serviço.

O Ministério da Saúde e a FEBRASGO recomendam a indução do parto vaginal como via preferencial na maioria dos casos de óbito fetal, com decisão compartilhada, investigação sistemática da causa e notificação para vigilância do óbito fetal. As diretrizes de cuidado no luto perinatal orientam oferecer, sem impor, o contato da mulher com o bebê.