Sepse puerperal

A sepse puerperal é a infecção do trato genital que ocorre entre a rotura de membranas ou o parto e o 42º dia de puerpério, acompanhada de resposta sistêmica e de disfunção orgânica. É uma das principais causas diretas de morte materna no mundo e, no Brasil, uma parcela relevante desses óbitos é considerada evitável, porque decorre de reconhecimento tardio e de atraso no início do antibiótico.

A origem mais frequente é a endometrite puerperal, mas a infecção pode partir de outros focos relacionados ao nascimento, como ferida operatória de cesárea, laceração ou episiotomia infectada, restos placentários, infecção do trato urinário, mastite complicada e abscesso mamário, além de tromboflebite pélvica séptica. Costuma ser polimicrobiana, com participação de estreptococos, incluindo o do grupo A, cuja evolução pode ser fulminante. Os fatores de risco mais consistentes são a cesárea, o trabalho de parto prolongado, a rotura prematura de membranas, a corioamnionite, os múltiplos toques vaginais, a retenção de restos placentários, a anemia, a obesidade e o diabetes.

O reconhecimento precoce depende de sinais de alerta que precisam ser buscados ativamente, e não esperados:

• Sinais sistêmicos: taquicardia persistente, taquipneia, hipotensão, hipotermia ou febre, calafrios, sensação de mal-estar intenso.
• Sinais neurológicos: confusão, sonolência, agitação, qualquer alteração do nível de consciência.
• Sinais locais: dor abdominal ou pélvica intensa, útero doloroso e subinvoluído, lóquios fétidos ou purulentos, ferida com secreção, hiperemia ou deiscência.
• Sinais de disfunção: oligúria, dispneia, sangramento anormal, pele mosqueada, enchimento capilar lentificado.

Dois pontos merecem destaque. Primeiro, a febre pode faltar ou ser tardia: hipotermia e taquicardia isolada são sinais graves, e a ausência de febre nunca exclui sepse. Segundo, a apresentação pode surgir dias ou semanas após a alta, já em casa, o que torna a orientação de sinais de alerta na alta parte do tratamento, e não uma formalidade.

O tratamento apoia-se em antibioticoterapia de amplo espectro iniciada precocemente, idealmente dentro da primeira hora do reconhecimento, associada a coleta de culturas sem retardar a droga, reposição volêmica, oxigenoterapia e controle do foco, que pode exigir esvaziamento uterino, drenagem, revisão de ferida ou, em casos extremos, histerectomia.

• Avaliar em todo contato puerperal, na maternidade e na visita domiciliar, temperatura, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, nível de consciência, involução uterina, aspecto dos lóquios, ferida operatória ou perineal e mamas.
• Suspeitar de sepse diante de taquicardia persistente, taquipneia, hipotensão, hipotermia ou febre, dor intensa, lóquios fétidos, oligúria ou confusão, lembrando que a febre pode faltar ou aparecer de forma tardia, até o 42º dia.
• Acionar a equipe médica imediatamente, coletar hemoculturas, culturas do foco e exames laboratoriais, e garantir que a antibioticoterapia de amplo espectro comece dentro da primeira hora do reconhecimento, sem esperar resultados.
• Estabilizar com dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, oxigenoterapia, controle térmico e monitorização de diurese, apoiando a investigação e o controle do foco infeccioso.
• Monitorar a resposta pelas primeiras horas, registrar sinais vitais seriados e horário exato da primeira dose do antibiótico, e orientar a mulher e a família sobre sinais de alerta que exigem retorno imediato após a alta.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra trata o puerpério como período de vigilância ativa, não de observação passiva, aplica os sinais de alerta em toda avaliação, reconhece que o tempo até o antibiótico é o que mais influencia a sobrevida e sustenta a orientação de alta como parte do cuidado, porque grande parte dos casos se manifesta longe do serviço.

OMS, Ministério da Saúde e FEBRASGO recomendam busca ativa de sinais de alerta em todo contato puerperal e início de antibioticoterapia de amplo espectro o mais precocemente possível, idealmente na primeira hora do reconhecimento, sem aguardar resultados de culturas. A profilaxia antibiótica na cesárea e a restrição de toques vaginais desnecessários são medidas preventivas recomendadas.