Puxo espontâneo

O puxo espontâneo é o esforço expulsivo que surge involuntariamente no segundo período do parto, desencadeado pela distensão da vagina e do assoalho pélvico pela apresentação fetal, mecanismo conhecido como reflexo de Ferguson. A mulher sente uma urgência involuntária de fazer força, geralmente em três a cinco esforços curtos por contração, com expiração parcial e glote aberta, intercalados com respiração.

Contrapõe-se ao puxo dirigido, também chamado de manobra de Valsalva, no qual a equipe comanda o esforço, orientando a mulher a inspirar, prender a respiração e sustentar a força por contagem, com glote fechada e por períodos prolongados. O puxo dirigido de rotina não é recomendado: associa-se a maior fadiga materna, a alterações transitórias da oxigenação fetal, a maior risco de trauma perineal e de lesão do assoalho pélvico, sem benefício consistente sobre a duração do período expulsivo ou sobre os desfechos neonatais. Dirigir o puxo sem indicação não é conduta neutra, é intervenção.

Há um ponto que costuma gerar erro de interpretação. Após a dilatação completa, é comum ocorrer uma pausa fisiológica, descrita como fase de repouso ou fase passiva do segundo período, em que as contrações se espaçam e a mulher não sente vontade de puxar. Essa pausa pode durar de alguns minutos até cerca de 20 a 30 minutos e é esperada, sobretudo em primíparas e em mulheres com analgesia peridural. Com bem-estar materno e fetal preservados, ela não configura parada de progressão nem justifica ocitocina, puxo dirigido ou manobra de Kristeller. Aguardar a descida da apresentação e o retorno do impulso expulsivo é conduta apropriada.

Sob analgesia peridural, o reflexo pode estar atenuado, e a orientação vigente é permitir um período de descida passiva antes de estimular o esforço, retomando o puxo quando a apresentação estiver baixa ou quando a sensação retornar. Mesmo nesse cenário, o comando prolongado com glote fechada deve ser evitado.

A posição adotada influencia o esforço: posturas verticalizadas e o decúbito lateral tendem a favorecer o puxo espontâneo mais do que a litotomia com pernas suspensas.

• Reconhecer e nomear a pausa fisiológica após a dilatação completa, mantendo vigilância do bem-estar materno e fetal em vez de iniciar comando de puxo.
• Aguardar o surgimento do impulso expulsivo involuntário e acompanhar o ritmo da mulher, sem contagem, sem comando de tempo e sem orientação para prender a respiração.
• Evitar o puxo dirigido de rotina e reservar a orientação verbal do esforço para situações com indicação clínica definida, informando a mulher sobre o motivo.
• Favorecer posições verticalizadas ou o decúbito lateral e oferecer descida passiva antes do esforço ativo quando houver analgesia peridural.
• Registrar o início da fase ativa do segundo período, a evolução da descida e os parâmetros de vitalidade fetal que sustentam a conduta expectante.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra sustenta o tempo fisiológico do segundo período, diferencia pausa fisiológica de parada de progressão com base na descida da apresentação e na vitalidade fetal, não utiliza o silêncio do puxo como indicação de intervenção e comunica à equipe a evolução observada antes de qualquer conduta ativa.

OMS e Ministério da Saúde recomendam encorajar o puxo espontâneo no segundo período do parto e desaconselham o puxo dirigido com manobra de Valsalva como prática de rotina.