Incompetência istmocervical

A incompetência istmocervical, também chamada de insuficiência cervical, é a falência funcional e estrutural do sistema istmo-cervical em sustentar a gestação até o termo, na ausência de contrações uterinas. Manifesta-se de forma característica no segundo trimestre, entre 16 e 24 semanas, por dilatação e apagamento indolores e progressivos do colo, com herniação das membranas e perda gestacional ou parto extremamente prematuro, com feto morfologicamente normal e vivo antes da expulsão.

A diferenciação em relação ao trabalho de parto prematuro é o ponto clínico central, porque muda inteiramente a conduta. No trabalho de parto prematuro há contrações uterinas dolorosas, rítmicas e perceptíveis, que produzem a modificação do colo. Na incompetência istmocervical o colo se abre sem contrações: a mulher relata sensação de peso ou pressão pélvica, aumento de secreção vaginal e, muitas vezes, nada além disso, até que a dilatação já esteja avançada. O silêncio clínico é justamente o que torna a condição perigosa.

Merece cuidado o uso da expressão colo curto como se fosse sinônimo. Não é equivalente exato. Colo curto é um achado ultrassonográfico, medido por via transvaginal, em geral considerado quando o comprimento cervical é igual ou inferior a 25 milímetros antes de 24 semanas. Trata-se de um marcador de risco para prematuridade, que pode ocorrer em mulheres sem qualquer história de insuficiência cervical e que na maioria dos casos é conduzido com progesterona vaginal. A incompetência istmocervical é um diagnóstico clínico, ancorado na história obstétrica de perdas de repetição no segundo trimestre com dilatação indolor. Um colo curto não confirma incompetência, e uma incompetência pode existir antes de o colo encurtar.

Os fatores associados incluem:

• Antecedente de duas ou mais perdas gestacionais de segundo trimestre com dilatação indolor;
• Traumatismo cervical prévio: conização, amputação de colo, dilatações cervicais repetidas, lacerações em partos anteriores;
• Malformações uterinas congênitas e alterações do tecido conjuntivo;
• Gestação múltipla, que altera a carga sobre o colo sem necessariamente configurar insuficiência.

A conduta é definida pela equipe médica e pode incluir a cerclagem cervical, indicada por história obstétrica, por achado ultrassonográfico em mulher de risco ou, em caráter de emergência, diante de dilatação com membranas expostas. A progesterona vaginal é usada sobretudo no manejo do colo curto. As repercussões são a prematuridade extrema e suas consequências neonatais, além do impacto emocional das perdas de repetição.

• Colher a história obstétrica detalhada na primeira consulta, perguntando especificamente se as perdas anteriores ocorreram no segundo trimestre e se houve ou não dor e contrações antes delas.
• Identificar antecedentes de trauma cervical, como conização e curetagens repetidas, e sinalizar a gestante como de risco para insuficiência cervical antes que ela apresente qualquer sintoma.
• Valorizar queixas discretas de pressão pélvica, peso vaginal e aumento de secreção no segundo trimestre, diferenciando-as das contrações de Braxton Hicks, que são intermitentes e não modificam o colo.
• Encaminhar sem retardo ao pré-natal de alto risco para avaliação do comprimento cervical por ultrassonografia transvaginal e definição sobre cerclagem ou progesterona, evitando o toque vaginal repetido como método de vigilância.
• Orientar a gestante com cerclagem sobre sinais de alerta, como perda de líquido, sangramento, dor rítmica ou febre, e garantir o seguimento até a retirada programada do ponto.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra reconhece que a insuficiência cervical se anuncia pelo que a mulher não sente, transforma a história obstétrica em rastreio ativo no primeiro trimestre e encaminha na janela em que a intervenção ainda é possível, sem transformar cada colo curto em diagnóstico de incompetência.

A FEBRASGO recomenda que a cerclagem seja reservada às indicações estabelecidas, por história de perdas de repetição no segundo trimestre, por encurtamento cervical em gestante de risco ou em caráter de emergência, e que o colo curto isolado seja conduzido preferencialmente com progesterona vaginal.