Colestase gestacional

A colestase gestacional, ou colestase intra-hepática da gestação, é a hepatopatia mais frequente e específica da gravidez. Resulta da redução do fluxo biliar em mulheres com predisposição genética, sob efeito dos altos níveis de estrogênio e progesterona do terceiro trimestre. O acúmulo de ácidos biliares no sangue materno e a sua passagem transplacentária explicam tanto o sintoma materno quanto o risco fetal.

O sinal cardinal é o prurido palmoplantar sem lesão de pele, de predomínio noturno, que costuma iniciar após 28 semanas e ser mais intenso nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. A coceira antecede as alterações laboratoriais e pode ser o único achado. É este o sinal que a enfermeira obstetra precisa reconhecer no pré-natal, porque a mulher raramente o relata espontaneamente e frequentemente é orientada a hidratar a pele e seguir adiante. Podem acompanhar colúria, acolia fecal, insônia por prurido e, em menos de 10 por cento dos casos, icterícia leve. É importante não fechar o quadro num diagnóstico único: prurido na gestação também aparece em dermatoses gestacionais, dermatite atópica, escabiose e reações alérgicas, situações em que há lesão cutânea primária visível.

É útil distinguir o fisiológico do patológico. O estiramento da pele abdominal no segundo e terceiro trimestres causa prurido leve, localizado no abdome, associado à pele seca e às estrias, que melhora com hidratação e não desperta a mulher à noite. Já a colestase produz coceira difusa e insistente, com pico noturno, sem qualquer lesão que a explique, e que não cede com hidratante.

O diagnóstico é clínico e laboratorial:

• Dosagem de ácidos biliares séricos totais, alterada a partir de 10 micromoles por litro; valores iguais ou superiores a 100 micromoles por litro configuram doença grave;
• Transaminases hepáticas frequentemente elevadas, com bilirrubina normal ou pouco aumentada;
• Exclusão de outras causas de hepatopatia e de dermatoses com lesão de pele.

As repercussões maternas são o prurido intenso, a privação de sono e o risco de recorrência em gestações futuras. As fetais são prematuridade, mecônio no líquido amniótico, alterações da vitalidade e, nos casos com ácidos biliares muito elevados, aumento do risco de óbito fetal, o que justifica vigilância estreita e antecipação do nascimento conforme a gravidade. O quadro tende a regredir nos dias a semanas após o parto.

• Perguntar ativamente sobre coceira em toda consulta do terceiro trimestre, especificando se piora à noite e se atinge palmas das mãos e plantas dos pés.
• Examinar a pele antes de atribuir o prurido a ressecamento: ausência de lesão primária com coceira palmoplantar noturna levanta a suspeita de colestase e não se resolve com hidratante.
• Solicitar ou articular a solicitação de ácidos biliares séricos totais e transaminases diante da suspeita, sem aguardar o surgimento de icterícia.
• Encaminhar ao pré-natal de alto risco para acompanhamento, avaliação da terapêutica com ácido ursodesoxicólico e definição do momento do nascimento, mantendo vigilância da vitalidade fetal.
• Orientar a mulher sobre sinais de alerta, especialmente redução dos movimentos fetais, e informar que a tendência é de melhora progressiva do prurido após o nascimento, com necessidade de reavaliação hepática no puerpério.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra transforma uma queixa banalizada em rastreio dirigido, documenta a caracterização do prurido no prontuário, encaminha sem retardar e sustenta a decisão compartilhada sobre o momento e a via do nascimento, evitando tanto a inércia quanto a antecipação sem critério.

A FEBRASGO e o Ministério da Saúde recomendam confirmar a suspeita com dosagem de ácidos biliares séricos, instituir vigilância fetal e individualizar o momento do nascimento conforme os níveis de ácidos biliares. O ácido ursodesoxicólico é usado para alívio do prurido materno, com benefício perinatal ainda não estabelecido.