Candidíase mamária

A candidíase mamária é a infecção do complexo mamilo-areolar por fungos do gênero *Candida*, mais frequentemente a *Candida albicans*, durante o período de lactação. O ambiente quente, úmido e com pele frequentemente lesada favorece a colonização, e a transmissão ocorre nos dois sentidos entre a boca do bebê e a mama.

O quadro materno caracteriza-se por dor mamilar que aparece ou persiste depois da primeira semana, muitas vezes descrita como queimação, ardor ou fisgada, que continua após o fim da mamada e pode irradiar para o interior da mama. O mamilo e a aréola podem apresentar hiperemia, brilho, descamação fina ou fissuras que não cicatrizam apesar da pega corrigida. No bebê, o achado típico é o sapinho, placas esbranquiçadas aderidas na mucosa oral, na língua e na face interna das bochechas, que não se destacam facilmente; pode haver também dermatite de fraldas persistente. É comum que apenas um dos dois apresente sinais visíveis, o que não exclui a infecção do outro.

O diagnóstico é clínico. O ponto crítico da avaliação é o diagnóstico diferencial da dor mamilar persistente, que fecha o par com o verbete de fissura mamilar:

• Fissura mamilar por pega incorreta: dor sobretudo no início da mamada, com lesão visível e melhora após ajuste da pega;
• Candidíase: dor em queimação que persiste entre as mamadas, sem melhora com a correção da pega;
• Vasoespasmo do mamilo, fenômeno de Raynaud: dor intensa após a mamada, associada a mudança de coloração do mamilo, que embranquece e depois se altera, muitas vezes desencadeada pelo frio;
• Ingurgitamento e mastite: dor com componente mamário difuso ou localizado, com sinais inflamatórios e possíveis sintomas sistêmicos;
• Dermatite de contato: associada a produtos, cremes ou absorventes de mama.

Um dado importante para calibrar a expectativa: é normal que a lactante sinta um incômodo dolorido de cerca de 60 segundos no início de cada mamada até o décimo dia de vida do recém-nascido. Dor que ultrapassa esse padrão, em intensidade ou duração, é que deve ser investigada.

O tratamento é antifúngico, tópico na maioria dos casos, e precisa ser simultâneo para a mãe e para o bebê, ainda que apenas um esteja sintomático, sob prescrição do profissional habilitado. Sem o tratamento da dupla, a reinfecção cruzada é a regra. A amamentação é mantida, e a melhora da dor tende a ser progressiva ao longo de dias.

• Caracterizar a dor: momento de início, relação com a mamada, tipo, duração e resposta à correção da pega, diferenciando o incômodo fisiológico dos primeiros dias.
• Examinar mamilo, aréola e cavidade oral do bebê na mesma consulta, procurando placas esbranquiçadas aderidas e dermatite de fraldas persistente.
• Percorrer os diagnósticos diferenciais da dor mamilar persistente: fissura por pega incorreta, vasoespasmo ou fenômeno de Raynaud, ingurgitamento e mastite.
• Encaminhar para prescrição de antifúngico com tratamento simultâneo da mãe e do bebê, mesmo quando apenas um apresenta sinais.
• Orientar medidas de redução da recontaminação: secagem do mamilo, troca frequente de absorventes de mama, higiene e fervura de bicos e utensílios que entrem em contato com a boca do bebê.

Protocolo IPDP: a dor mamilar persistente após a primeira semana é sinal de investigação, não de tolerância; a enfermeira obstetra sustenta a manutenção do aleitamento durante o tratamento, articula a prescrição para a dupla dentro do escopo da COFEN 516/2016, reavalia em 5 a 7 dias e reencaminha os casos sem melhora progressiva.

Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria recomendam manter o aleitamento materno durante o tratamento da candidíase mamária, com terapia antifúngica simultânea da mãe e do bebê, ainda que apenas um apresente sintomas. A interrupção da amamentação não é indicada, e a dor mamilar persistente após a primeira semana deve ser investigada quanto aos diagnósticos diferenciais.