HIV na gestação

A infecção pelo HIV na gestação é hoje uma condição de manejo protocolar cujo desfecho depende quase inteiramente da qualidade do cuidado ofertado. Com diagnóstico oportuno, terapia antirretroviral iniciada precocemente e carga viral suprimida, o risco de transmissão vertical cai para menos de 1 por cento; sem qualquer intervenção, esse risco situa-se em torno de 15 a 45 por cento. A transmissão pode ocorrer durante a gestação, no periparto, que concentra a maior parte dos casos, e pela amamentação.

A testagem é oferecida a toda gestante na primeira consulta de pré-natal, repetida no segundo e no terceiro trimestre, e novamente na admissão para o parto, com teste rápido, incluindo as mulheres sem pré-natal. Diante de diagnóstico confirmado, a terapia antirretroviral está indicada para todas as gestantes, independentemente da contagem de linfócitos T CD4 ou da presença de sintomas, e deve ser mantida por toda a vida. O acompanhamento inclui carga viral e CD4 seriados, com uma carga viral obrigatória a partir da 34ª semana, que orienta a via de parto.

Os pontos de decisão do periparto são:

• Carga viral indetectável ou abaixo de 1.000 cópias por mililitro após 34 semanas: a via de parto segue indicação obstétrica, e o parto vaginal está indicado quando não há contraindicação;
• Carga viral acima de 1.000 cópias por mililitro ou desconhecida após 34 semanas: indica-se cesárea eletiva com 38 semanas, com membranas íntegras e fora de trabalho de parto;
• Zidovudina endovenosa intraparto conforme a carga viral e o protocolo vigente;
• Evitar procedimentos que aumentem a exposição do feto ao sangue materno, como amniotomia precoce, toques vaginais repetidos, monitorização invasiva, episiotomia de rotina e parto instrumental sem indicação;
• Profilaxia antirretroviral do recém-nascido iniciada nas primeiras horas de vida.

Sobre o aleitamento, a diretriz brasileira vigente é explícita: a amamentação é contraindicada para toda mulher vivendo com HIV, mesmo com carga viral indetectável e em uso regular de antirretrovirais. Também estão contraindicados o aleitamento cruzado, o uso de leite humano não pasteurizado e a alimentação com leite materno da própria mãe. O Ministério da Saúde garante a inibição da lactação e o fornecimento gratuito de fórmula láctea infantil até pelo menos os seis meses de vida.

• Ofertar e realizar a testagem para HIV na primeira consulta, no segundo e no terceiro trimestre, e na admissão para o parto, com aconselhamento pré e pós-teste e sem exigir jejum, encaminhamento médico ou consentimento de terceiros.
• Vincular imediatamente a gestante com diagnóstico confirmado ao serviço de assistência especializada, mantendo o pré-natal compartilhado e monitorando adesão à terapia antirretroviral em cada consulta.
• Acompanhar a solicitação e o resultado da carga viral a partir da 34ª semana e assegurar que esse resultado chegue à maternidade, pois é ele que orienta a via de parto.
• Informar, ainda no pré-natal e de forma acolhedora, que a amamentação é contraindicada no Brasil para mulheres vivendo com HIV, apresentar a inibição da lactação e a fórmula fornecida pelo SUS, e preparar a mulher para essa decisão antes do nascimento.
• Garantir no parto as práticas que reduzem exposição, evitando amniotomia precoce, toques repetidos e episiotomia de rotina, e assegurar o início da profilaxia do recém-nascido nas primeiras horas.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra sustenta que gestação com HIV bem acompanhada comporta parto normal e cuidado respeitoso, protege a mulher do estigma e da exposição do diagnóstico em ambiente coletivo, e antecipa a conversa sobre não amamentar no pré-natal para que ela não aconteça pela primeira vez na sala de parto.

O Ministério da Saúde recomenda terapia antirretroviral para todas as gestantes vivendo com HIV, definição da via de parto pela carga viral aferida a partir da 34ª semana e profilaxia do recém-nascido. No Brasil, a amamentação, o aleitamento cruzado e o uso de leite humano não pasteurizado são contraindicados, com fornecimento gratuito de fórmula láctea e inibição da lactação.