Gravidez ectópica

A gravidez ectópica é a implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial. A localização tubária é a mais frequente, especialmente na porção ampular, mas existem implantações no istmo, na porção intersticial, no ovário, no colo uterino, na cicatriz de cesárea e na cavidade abdominal. É condição de urgência obstétrica porque o local de implantação não suporta o crescimento trofoblástico e pode romper, provocando hemorragia intra-abdominal de instalação rápida.

Entre os fatores associados estão antecedente de doença inflamatória pélvica, infecção por clamídia, cirurgia tubária prévia, gravidez ectópica anterior, endometriose, tabagismo, reprodução assistida e uso de dispositivo intrauterino no momento da concepção, situação em que a gestação é rara mas, quando ocorre, tem maior chance de ser ectópica.

O quadro clínico clássico reúne atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal, mas essa tríade completa não está presente em todos os casos. Devem ser considerados sinais e sintomas:

• Dor pélvica ou abdominal, geralmente unilateral, de intensidade variável e por vezes referida ao ombro quando há irritação diafragmática por hemoperitônio.
• Sangramento vaginal de pequeno volume, escuro, intermitente, que a mulher pode confundir com menstruação atrasada.
• Sinais de instabilidade: palidez, taquicardia, hipotensão, lipotimia e abdome em defesa, que indicam rotura e exigem conduta imediata.

O diagnóstico apoia-se na dosagem seriada de beta-HCG associada à ultrassonografia transvaginal, que busca a ausência de saco gestacional intrauterino compatível com o nível hormonal e a presença de massa anexial ou líquido livre. O tratamento pode ser expectante em casos selecionados, medicamentoso com metotrexato quando há critérios de elegibilidade, ou cirúrgico, conservador ou radical, definido pela estabilidade hemodinâmica e pelas condições anatômicas. É preciso afirmar com clareza: dor abdominal em mulher em idade fértil com atraso menstrual exige exclusão de gravidez ectópica antes de qualquer outra hipótese, e a espera por melhora espontânea não é conduta aceitável. Após o tratamento, o seguimento com beta-HCG até negativação é obrigatório, e a mulher precisa de apoio para o luto da perda, que costuma ser subestimado diante da urgência clínica.

• Considerar gravidez ectópica em toda mulher em idade fértil com dor abdominal, atraso menstrual ou sangramento irregular, solicitando teste de gravidez de imediato.
• Avaliar sinais vitais, perfusão e nível de consciência a cada atendimento, reconhecendo taquicardia e hipotensão como sinais de rotura até prova em contrário.
• Garantir acesso venoso calibroso, coleta de tipagem sanguínea e acionamento imediato da equipe médica diante de suspeita de instabilidade.
• Orientar sobre o seguimento com beta-HCG seriado até negativação e sobre os sinais que exigem retorno imediato ao serviço.
• Acolher a perda gestacional e oferecer suporte para o luto, sem reduzir o atendimento à resolução do quadro clínico.

Protocolo IPDP: a enfermeira obstetra mantém alto índice de suspeição na triagem, não atribui dor pélvica a causas benignas antes de excluir gestação, documenta a evolução de sinais vitais com intervalos curtos nos casos suspeitos, agiliza o encaminhamento sem aguardar exames complementares na instabilidade e sustenta o acolhimento do luto no seguimento.

FEBRASGO e Ministério da Saúde recomendam diagnóstico precoce por beta-HCG seriado associado à ultrassonografia transvaginal, com tratamento individualizado conforme estabilidade hemodinâmica e critérios de elegibilidade. Na suspeita de rotura, a conduta é cirúrgica imediata, sem aguardar confirmação laboratorial.