Ácido fólico na gestação

O ácido fólico é a forma sintética da vitamina B9, essencial para a síntese de DNA, para a metilação celular e para a multiplicação rápida de células, processos intensos nas primeiras semanas do desenvolvimento embrionário. Sua suplementação periconcepcional é a intervenção preventiva mais consolidada contra os defeitos do tubo neural, grupo de malformações que inclui a anencefalia, a espinha bífida e a encefalocele.

O ponto central, e o que muda a prática da enfermeira obstetra, é o momento. O fechamento do tubo neural ocorre por volta da quarta semana após a concepção, quando muitas mulheres ainda não sabem que estão grávidas ou acabaram de descobrir. Por isso, a suplementação iniciada apenas na primeira consulta de pré-natal chega, em boa parte dos casos, depois da janela em que poderia prevenir o defeito. O benefício preventivo depende do início pré-concepcional, com antecedência em relação à gestação, mantido no primeiro trimestre.

Essa constatação desloca a orientação para fora do pré-natal e para dentro do planejamento reprodutivo. Mulheres em idade fértil com possibilidade de engravidar, inclusive as que não estão planejando ativamente mas não usam método contraceptivo eficaz, são o público real da orientação. Em situações específicas, a necessidade é maior e a conduta é individualizada pela equipe:

• antecedente pessoal ou familiar de defeito do tubo neural em gestação anterior;
• uso de anticonvulsivantes e de outros fármacos antifolato;
• diabetes prévio, obesidade, doenças disabsortivas e cirurgia bariátrica prévia;
• anemias hemolíticas crônicas.

O ácido fólico também participa da eritropoese, e sua deficiência contribui para a anemia megaloblástica, quadro distinto da anemia ferropriva, que é a forma mais comum na gestação e exige suplementação de ferro conforme prescrição e protocolo institucional. O ácido fólico não trata a anemia por deficiência de ferro nem substitui a alimentação adequada e o restante do cuidado pré-natal, e a suplementação isolada em qualquer quantidade não garante ausência de malformação: reduz risco, não elimina.

• Abordar a suplementação de folato em toda consulta com mulher em idade fértil e possibilidade de engravidar, não apenas na primeira consulta de pré-natal, explicando que o benefício depende do início antes da concepção.
• Investigar na anamnese os fatores que exigem conduta individualizada, como antecedente de defeito do tubo neural, uso de anticonvulsivantes, diabetes prévio, obesidade e cirurgia bariátrica, e encaminhar para avaliação médica.
• Prescrever e orientar a suplementação dentro do escopo da COFEN 516/2016 e conforme prescrição e protocolo institucional, esclarecendo que a orientação vale para todo o primeiro trimestre.
• Orientar sobre alimentação com fontes de folato, como vegetais verde-escuros, leguminosas e alimentos fortificados, apresentando a suplementação como complementar e não substitutiva.
• Registrar em prontuário o momento de início da suplementação e reforçar a adesão a cada retorno, diferenciando o folato do ferro na conversa com a mulher para evitar troca ou abandono de um dos suplementos.

Protocolo IPDP: a consulta de enfermagem obstétrica trata o ácido fólico como tema de planejamento reprodutivo, não de pré-natal tardio, e a enfermeira obstetra aproveita todo contato com mulheres em idade fértil para antecipar a orientação, sem culpabilizar quem iniciou depois, apresentando a suplementação como redução de risco dentro de um cuidado que inclui alimentação, rastreamento e decisão compartilhada.

A OMS, o Ministério da Saúde e a FEBRASGO recomendam a suplementação de ácido fólico para todas as mulheres que planejam engravidar ou com possibilidade de engravidar, iniciada no período pré-concepcional e mantida no primeiro trimestre, com esquema individualizado nos casos de risco aumentado.